Formulir Pendaftaran SD Islamiyah 1 Kota Ternate
Tahun Pelajaran 2022/2023


1. Nama Peserta Didik :
2. NISN :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Status Dalam Keluarga :
7. Anak ke :     dari     Bersaudara
8. Alamat Peserta Didik :
9. Nomor Telepon :
10. Sekolah Asal :
11. Nama Orang Tua/Wali
a. Ayah :
b. Ibu :
c. Wali :
12. Nomor Telepon
a. Ayah :
b. Ibu :
c. Wali :
13. Alamat Orang Tua/Wali
a. Ayah :
b. Ibu :
c. Wali :
14. Pekerjaan Orang Tua/Wali
a. Ayah :
b. Ibu :
c. Wali :















Kabupaten, 14 Desember 2024
Ketua PPDB




Fadli, S.Pd
NIP. 22222